Les cancers pédiatriques

Les cancers pédiatriques sont des maladies rares et hétérogènes regroupant plus de 60 types de cancers différents (pour une quarantaine chez l’adulte).

Les leucémies, les tumeurs du système nerveux central et les lymphomes sont les principales pathologies cancéreuses rencontrées chez les moins de 15 ans. Rien à voir, donc, avec les principaux cancers de l’adulte qui touchent les poumons, le sein ou la prostate.

Les tumeurs du système nerveux central (cerveau, tronc cérébral, cervelet et moelle épinière) sont les tumeurs solides les plus fréquentes de l’enfant et représentent environ 15 à 25% des néoplasies pédiatriques dans les pays industrialisés.

Contrairement à l’adulte qui développe des carcinomes, l’enfant va présenter des tumeurs embryonnaires, à croissance cellulaire très élevée. De ce fait, il s’agit assez souvent de tumeurs de « tissus » plutôt que « d’organes » expliquant la coexistence fréquente de plusieurs tumeurs. De fait, certains types de cancer se rencontrent pratiquement uniquement dans l’enfance.

Près de la moitié des cancers surviennent avant l’âge de 5 ans.
Ils sont représentés majoritairement par des tumeurs de type embryonnaire (blastomes), des leucémies et des tumeurs cérébrales.
Après l’âge de 10 ans, les tumeurs des tissus de soutien, os et parties molles (sarcomes), les lymphomes et encore les tumeurs cérébrales sont le plus souvent diagnostiquées.
Les carcinomes, c’est-à-dire les tumeurs épithéliales, sont exceptionnels chez l’enfant. Cependant, ils peuvent se rencontrer, surtout après 10 ans, au niveau de la thyroïde, du cavum ou exceptionnellement dans d’autres localisations.

Pour les adolescents de 15 à 19 ans (approximativement 760 nouveaux cas de cancers par an), les types des cancers diffèrent de ceux qui se développent chez l’enfant ou chez l’adulte.
Les cancers les plus fréquents sont : la maladie de Hodgkin (22 % des cas), les tumeurs du système nerveux central, leucémies aiguës surtout lymphoblastiques (12 %), cancers de la thyroïde (9 %), tumeurs osseuses (8 %), lymphome non hodgkiniens (7 %).

Des particularités à noter

Prédominance masculine

Il existe un rapport masculin/féminin de 1.2/1, qui monte même à 6/1 pour les lymphomes.

Origine géographique et/ou ethnique

Une incidence globale plus élevée est mise en évidence au Nigeria, avec 170 cas / million d’habitants et plus faible, en Inde, avec moins de 50 cas / million d’habitants.

En fonction du type de cancer, on a pu aussi noter une incidence élevée ou très élevée pour les rétinoblastomes en Inde et au Nigeria, les tumeurs de la glande pinéale (pinéalomes ou pinéaloblastomes) au Japon, les neuroblastomes et néphroblastomes en Europe de l’Ouest et aux États-Unis, les lymphomes de Burkitt en Afrique de l’Est qui représente plus de 80 % des tumeurs solides au Nigeria.

Prédisposition génétique

8 à 10 % des cancers de l’enfant surviendraient dans le cadre d’une prédisposition génétique.

Les conséquences / les séquelles d’un traitement du cancer chez l’enfant

Les risques de séquelles sont aujourd’hui encore trop importants : 60-65 % des personnes traitées d’un cancer dans l’enfance font face à des complications dans les 20 années suivant les traitements et, dans les 30 années, 40 % connaissent un événement indésirable grave. Malgré ce constat, la recherche reste largement axée sur les cancers des adultes, les cancers pédiatriques restant considérés comme des maladies rares.

Ainsi, outre les séquelles induites par les traitements eux-mêmes, le problème du dosage du soin ou du médicament approprié se pose aussi car, bien souvent, les traitements anticancéreux ou les médicaments proposés aux enfants sont toujours issus du secteur adulte, non adaptés aux spécificités physiologiques des enfants et aux cancers qui les touchent, présentant des caractéristiques propres, ne se retrouvant pas dans les tumeurs de l’adulte.

Les cancers propres aux enfants peuvent nécessiter des traitements « individualisés », conventionnels, innovants (immunothérapie, thérapie génique…), ou issus du repositionnement du médicament. Sans oublier le rôle de la chirurgie ou du don de moelle osseuse dans les leucémies.

Plus généralement, le rôle de la recherche fondamentale et préclinique sont déterminants, tant pour mieux comprendre les mécanismes des cancers de l’enfant, que pour proposer des voies thérapeutiques adaptées. D’où la nécessité absolue d’accélérer la recherche afin d’éviter les conséquences suivantes (liste non exhaustive) :

La fertilité

L’insuffisance ovarienne aiguë est observée en cas d’irradiation directe > 20 Gy sur les ovaires et en cas d’irradiation corporelle complète pour une greffe de moelle allogénique ; technique utilisée pour traiter certaines leucémies aiguës.
En cas de chimiothérapie pour transplantation médullaire, le risque est aussi élevé.
En cas de chimiothérapie conventionnelle, le risque d’insuffisance ovarienne est faible, inférieur à 6 %.

Les oncologues proposent donc maintenant systématiquement une cryopréservation des ovaires.

Il existe aussi un risque de ménopause précoce, environ 10 plus tôt que la moyenne générale. Ceci explique que les spécialistes peuvent conseiller aux patientes de ne pas retarder la grossesse.

L’insulino-résistance ou un diabète

Il est fréquent d’observer le développement d’un syndrome métabolique précoce de facteurs de risque cardiovasculaires, hypertension artérielle, élévation du taux sanguin de lipides, obésité centrale (augmentation du tour de taille) et une insulino-résistance (une quantité plus importante d’insuline est nécessaire pour métaboliser la même quantité de sucres).

L’atteinte de la glande thyroïde

Un tiers des enfants traités pour cancer peuvent avoir des problèmes thyroïdiens car les effets des radiations ionisantes sont directs et indirects et peuvent entraîner

• une hypothyroïdie, fréquemment, dans les 5 ans après la radiothérapie et proportionnelle à la dose,
• une dystrophie nodulaire dont la prévalence augmente de 2 % par an ;
• une cytoponction est conseillée dès qu’un nodule à une taille de plus de 8 mm,
• un cancer thyroïdien dont le risque est important en cas d’irradiation avant l’âge de 10 ans ; il n’y a pas de surrisque après l’âge de 15 ans. Il faut souligner que ces cancers radio-induits ont un pronostic et une prise en charge identiques.

Les « seconds » cancers

La fréquence est faible mais le risque est significativement plus important que dans la population générale (entre 3 et 10 fois).

L’incidence des seconds cancers chez les enfants guéris par chirurgie seule est un peu supérieure à celui de la population générale, avec un risque relatif multiplié par 2 à 3 selon les études.

Ce risque après radiothérapie seule est de 3 à 10 fois plus élevé que celui de la population générale pendant les 30 années au moins suivant le traitement. Il s’agit essentiellement de cancers du poumon, notamment en cas de lymphome de Hodgkin ou d’un cancer des os et si une radiothérapie thoracique à fortes doses a été prescrite.

Enfin, il y a au moins deux familles de chimiothérapie qui sont associées au risque de tumeurs secondaires :

– les alkylants comprennent le cyclophosphamide, l’ifosfamide, le melphalan, le busulfan, les nitrosurées et le procarbazine. Ils rentrent dans le traitement de la majorité des tumeurs solides, des hémopathies et dans le conditionnement de la greffe de cellules hématopoïétiques,

– les inhibiteurs de la topo-isomérase II comprennent les anthracyclines, la mitoxantrone ainsi que l’étoposide et le ténoposide augmentent le risque de leucémie myéloïde.

Pourquoi mon enfant a un cancer ?
Quelles études épidémiologiques ?

Les facteurs de risque d’avoir un cancer, établis pour les enfants sont :

• Les radiations ionisantes à fortes doses
• Des facteurs iatrogènes : radiothérapie, chimiothérapie par les alkylants et anti-topoisomérase II, traitements immunosuppresseurs, …
• Le virus d’Epstein-Barr (EBV) en cas de déficit immunitaire inné ou acquis

D’autres facteurs environnementaux sont également mis en cause :

• Les radiations ionisantes à faibles doses
• Les expositions liées au trafic routier
• Les champs magnétiques à très basse fréquence (transport de l’électricité à 50 Hz, par exemple)
• Les pesticides
• Les infections banales dans le cadre de l’hypothèse hygiéniste. Celle-ci met en cause le retard des premiers contacts avec des infections banales, favorisé par le mode de vie des pays industrialisés : le stress des contacts en début de mise en collectivité (l’âge du pic d’incidence) induirait une réponse immunitaire insuffisamment régulée, favorisant la transformation des cellules du sang en cellules leucémiques.